„Depresija, bolest sa hiljadu lica, koja se kod svakog bolesnika ispoljava na jedinstven način“ (Jakovljević, M., 2005)

U brzom vremenu u kojem živimo, kada je stres „začin života” toliko izražen da svako danas može da oseti njegov uticaj, mehanizmi odbrane koje razvijamo od dana rođenja, ponekad ne mogu da prate svakodnevicu. Izostanak bliskosti, emocionalni i materijalni gubici nas često preplave i osećamo se tužno, napušteno, besno, uplašeno, klonemo duhom, ali najčešće to objedinimo rečju depresivan sam. Ipak, da li je to depresivni poremećaj ili samo prolazna faza?

Šta je depresija?

Depresija je bolest 21. veka, utiče na raspoloženje, osećanja, misli, ponašanje i zdravlje uopšte. Depresiju karakteriše povlačenje bolesnika u sebe, potištenost, pad volje i energije, pad životnih dinamizama, nesanica, gubitak apetita, suicidalne misli, briga, samookrivljavanje, usporen misaoni tok, osećanja beznadežnosti i bespomoćnosti.

Depresivni poremećaj je ozbiljno kliničko stanje, koje ima određene karakteristike: mehanizam nastanka, kliničke simptome i određene forme, tok, kao i određen odgovor na primenjenu terapiju.

Uzrok depresije

O značaju naslednih činilaca za razvoj depresije govori četiri vrste istraživanja: porodične, blizanačke, adoptivne studije epidemiološkog tipa, i molekularno-biološke genetske studije.

Prema meta-analizi porodičnih studija koje su sprovedene do 2000. godine (Mihić i Novović, prema Sulliven, Neale & Kendler, 2000), šansa da razvije depresivni poremećaj je tri puta veća kod osobe koja ima srodnike kojima je dijagnostifikovana velika depresija (depresivna epizoda) nego u opštoj populaciji.

Velike blizanačke studije koju je Kendler sa saradnicima izveo 2006, i Sullivenove meta-analize (Sulliven et al, 2000), nam govore o heritabilnosti (verovatnoća nasleđivanja) depresije 38%, a preostali varijabilitet se može objasniti individualnim i specifičnim činiocima.

Heritabilnost depresije kod žena je veća nego kod muškaraca (42% prema 29%) i podaci ukazuju da postoje genetski uticaji koji su specifični za polove, mada postoji i značajna proporcija genetskog rizika koja je zajednička za oba pola.
Kod osoba sa ranim početkom poremećaja posebno je naglašena verovatnoća da u porodici postoje depresivni srodnici. Takođe, depresivne rekurence, ponavljanje depresivnih epizoda su, u većem broju studija, nedvosmisleno i snažno povezane sa naslednim činiocima, a takođe i stepen disfunkcionalnosti i trajanje najduže depresivne epizode.

Molekularno-biološka istraživanja

Cilj ovih istraživanja je pronaći gene kandidata koje možemo smatrati odgovornim za razvoj depresivnog poremećaja. Najčešće je istraživan serotoninski neurotransmiterski sistem.

Istraživane su genetske varijante unutar serotonin-transporter i serotonin-receptor gena, kao i gena odgovornih za enzime monoamin oksidazu A (MAOA) i triptofan hidroksilazu (TPH). Rezultati ukazuju na umerenu vezu mutacije gena serotoninskog transportera sa jedne strane, a sa druge bipolarnog poremećaja, suicidalnog ponašanja i osobina ličnosti koje su u vezi sa depresijom.

Neuroanatomski činioci depresije

Zahvaljujući razvoju biomedicinskih tehnika vizuelizacije (engl. imaging) omogućeno je merenje strukture, funkcije i hemijskih procesa u mozgu živih ljudi. Istraživanja pokazuju da je depresivni poremećaj posledica interakcije poremećenih neuralnih mreža, a ne rezultat jedne poremećene oblasti mozga.

Pojednostavljena slika o strukturalnim i funkcionalnim promenama u mozgu osoba sa depresijom bi izgledala ovako: prefrontalne oblasti korteksa zadužene za kognitivne procese su pretežno hipoaktivne, a subkortikalne, poput amigdale, hiperaktivne. To upućuje na abnormalne veze između kognitivne kontrole i afektivnog funkcionisanja ovih osoba. Ako govorimo o kandidatu za vulnerabilnost, praktično, jedino možemo pričati o hiperaktivnim amigdalama i dorzolateralnom prefrontalnom korteksu.

Neurohemijski uzroci depresije

U patofiziologiji i tretmanu afektivnih poremećaja već dugo najvažniju ulogu imaju tri neurotransmitera: serotonin, noradrenalin i dopamin, koji pripadaju grupi monoaminskih neurotransmitera.
Osnovna postavka monoaminske hipoteze depresije sugeriše da je depresija posledica snižene monoaminske funkcije u mozgu.
Hipoteza se razvila pedesetih godina prošlog veka na osnovu kliničkih zapažanja efekata nepsihijatrijskih lekova (protiv alergije i povišenog krvnog pritiska) na raspoloženje. Njihovo antidepresivno ili depresogeno dejstvo kasnije je objašnjeno njihovim delovanjem na transmisiju monoaminskih neurotransmitera. U početku u fokusu istraživanja su uglavnom bili serotonin i noradrenalin. Današnja monoaminska hipoteza sugeriše značaj celog monoaminskog sistema, sa sva tri monoamina (SEROTONIN, NORADRENALIN I DOPAMIN). U različitim moždanim kolima, oni učestvuju u formiranju različitih kliničkih slika depresije zavisno od toga koji neurotransmiter je aktuelno disfunkcionalan.
Pošto su neki lekovi dovodili do smanjenja količine pojedinih neurotransmitera, a ovo je vodilo ka depresiji, verovalo se da u depresiji količina monoaminskih transmitera iz nekog razloga postane deficitarna (zbog nepoznatog bolesnog procesa, stresa ili lekova). Ipak, studije su utvrdile da smanjen nivo serotonina, dopamina i noradrenalina vodi do sniženog raspoloženja samo kod ispitanika sa porodičnom istorijom kliničke depresije, kao i onih koji se nalaze u fazi remisije. Pogoršanje raspoloženja nije detektovano u nekliničkoj populaciji.

 Uzrok depresije i neurotransmiterski receptori

Depresija može imati uzrok u poremećaju receptora zaduženih za monoaminske transmitere, odnosno da smanjen nivo transmitera vodi do povećanja broja postsinaptičkih receptora. Najnovija biohemijska pretpostavka je da je kod depresije u pitanju poremećaj u prenošenju signala od strane monoaminskih neurotransmitera i odgovarajućih postsinaptičkih neurona i to u prisustvu normalne količine transmitera i receptora.

Endokrini uzroci depresije

Hormoni koji se u najvećoj meri dovode u vezu sa depresijom su kortizol, koji luči kora nadbubrežne žlezde, polni hormoni i hormoni tiroidne (štitne) žlezde.

Pored uticaja na metabolizam i imunitet, kortizol ima značajan uticaj i na mozak generalno, te su njegove vrednosti često promenjene kod psihičkih poremećaja, naročito depresije. Tako je kod značajnog broja depresivnih osoba pronađen povišen nivo kortizola, kao i uvećana hipofiza i nadbubrežne žlezde.

Davno ustanovljen i višestruko dokazan podatak da je depresija skoro dva puta češća kod žena dao je podstrek izučavanju uloge polnih hormona u razvoju depresije. Razlika postaje izražena u adolescenciji, i prisutna je tokom reproduktivnog perioda žena. Kod žena, periodi za vreme ciklusa ili posle porođaja, posebno su osetljivi za razvoj simptoma depresije, kao i period ulaska u menopauzu.

Istraživanja su pokazala da je i visok i nizak estrogen u vezi sa depresijom, a po svoj prilici nagle promene ovog hormona su faktor rizika. Pretpostavlja se da promena u nivou ovih hormona narušava dotadašnju homeostazu što remeti serotoninske procese i na taj način pokreće afektivni poremećaj. Ustanovljeno je da su pubertetske promene testosterona, koji je takođe u vezi sa raznim neurotransmiterskim sistemima, u pozitivnoj vezi sa depresivnim simptomima kod devojčica, dok je korelacija kod dečaka negativna. Generalno, današnje shvatanje uloge polnih hormona u razvoju depresije je kompleksno, nelinearno, indirektno i interaktivno.

Dugo se već zna i za povezanost funkcije tiroidne žlezde i depresije. Pacijenti koji boluju od poremećaja u radu štitne žlezde podložniji su razvoju depresivnih simptoma i obrnuto, depresiju nekad prate promene tiroidne funkcije.

Najčešće se kao primer veze depresije i rada tiroidne žlezde pominje hipotireoidizam (nizak nivo hormona štitne žlezde) čiji simptomi mogu biti zajednički sa depresijom (osećaj umora, kognitivna neefikasnost, apatija, usporenost). Međutim, dokazano je da sama hormonska terapija ne dovodi do povlačenja depresivnih simptoma kod pacijenata sa hipotireroidizmom. Većina depresivnih pacijenata nema biohemijske pokazatelje poremećaja rada štitne žlezde, ali kada postoje, obično nalazi ukazuju na povišen nivo T4 hormona (tiroksin), nizak T3 (trijodotironin), i druge anomalije. Pored toga, lečenje suplementima tiroidnih hormona ima sinergistički efekat sa antidepresivnom terapijom.

Izlazak iz depresivne epizode povezan je sa normalizacijom tiroidnih hormona, mada nije sasvim jasno da li je u pitanju efekat oporavka ili učinak antidepresiva.

Osobine ličnosti kao vulnerabilnost za depresiju

Crte ličnosti (delom ih čine genetika a delom su uslovljene životnim događajima i razvojnim iskustvima) su odavno smatrane važnim činiocima nastanka mentalnih poremećaja, pa tako i depresije. Razni modeli ličnosti sadržali su osobine ličnosti koje su u vezi sa depresivnošću. U meta-analizi Klajna i saradnika (Klein, Kotov & Bufferd, 2011), istraživanja sugerišu vezu dovoljne snage između depresije sa jedne i neuroticizma, (niske) ekstraverzije i (niske) savesnosti iz petofaktorskog modela, sa druge strane. Najpoznatija i najispitivanija je svakako veza depresije (ali i ostalih poremećaja) i neuroticizma. Ova dimenzija se u različitim teorijama ličnosti javlja pod različitim nazivima (negativan afektivitet, bihejvioralna inhibicija, izbegavanje povrede), ali je veza sa psihopatologijom svuda jaka.

Termin neuroticizam potiče još od Frojda, definiše se kao sklonost ka doživljavanju negativnih emocija koje obuhvataju širok opseg stanja kao što su: anksioznost, strah, iritabilnost, bes, tuga, itd. Osobe sa izraženim neuroticizmom svet doživljavaju kao opasno i neprijatno mesto, a sebe neadekvatnim i nemoćnim, nedovoljno snažnima da se izbore sa svakodnevnim pretnjama. Postoje različiti modeli koji na različite načine povezuju neuroticizam i depresivni poremećaj, to su model stanja, ožiljka, zajedničkog uzroka, model vulnerabilnosti i spektar model. Svi ovi dinamični modeli odnosa neuroticizma i poremećaja, baziraju se na podacima koji sugerišu nestabilnost neuroticizma kao i drugih osobina ličnosti tokom vremena, pogotovo tokom razvojnog perioda. Tako, neuroticizam u ranijim periodima života može imati ulogu vulnerabilnosti, prekursora ili moderatora stresa, da bi se po otpočinjanju ili nakon poremećaja ova osobina pojačavala, pojačavajući i verovatnoću nove epizode depresivnog poremećaja.

Osobina ličnosti koja se takođe, pominje u vezi sa depresijom je ekstraverzija (u drugim modelima slični konstrukti su pozitivan afektivitet ili bihejvioralna aktivacija) koja uključuje interpersonalne, odnosno socijalne aspekte, kao i one u vezi pozitivne emocionalnosti. To su osobine: toplina i društvenost, radost i entuzijazam, živahnost i aktivitet, ali i egzibicionizam i dominacija.

Uloga (niske) ekstraverzije u razvoju depresije u nekim modelima je vrlo važna diskriminativna karakteristika depresije kao i grupe simptoma ključnih za dijagnozu depresije – anhedonije. Anhedoniju čine nedostatak radosti, nemogućnost uživanja, nezainteresovanost za aktivnosti koje su nekad pričinjavale zadovoljstvo, sve su to karakteristike koje ukazuju i na nizak nivo ekstraverzije i prisutnost depresivnog poremećaja.

Savesnost je osobina ličnosti koja na jednom polu prikazuje osobe koje su skrupulozne, efikasne, pouzdane pri izvođenju zadataka, a na drugom polu, osobe sa niskom savesnošću teže da budu dezorganizovane, nemarne, neefikasne i nepouzdane. Veza između (ne)savesnosti i afektivnih stanja oslikava se na ponašanje i postignuće, odnosno pokazuje da su niska self-efikasnost i ka cilju usmereno ponašanje najistaknutije karakteristike niske savesnosti u depresiji. Kad je u pitanju distimija (trajno sniženo raspoloženje) koja udruženo sa drugim simptomima i sama više liči na osobinu ličnosti ili na depresivni tip ličnost, moguće je da savesnost tj. nesavesnost igra važnu ulogu u razvoju težih oblika depresije, odnosno da predstavlja crtu vulnerabilnosti. Nesavesnost bi mogla da utiče na razvoj depresije preko različitih medijatora i moderatora poput, generisanja stresnih događaja, nepodržavajuće ili problematične socijalne sredine i odsustva podrške, slabog akademskog postignuća, profesionalnih neuspeha, konflikata u partnerskim odnosima itd.

Dijagnostika depresivnog poremećaja

Dijagnoza F32: Depresija – depresivno duševno oboljenje

U medicinskom pristupu, po međunarodnoj nomenklaturi u MKB 10 depresija spada u poremećaje raspoloženja (afektivni poremećaji). Poremećaj je definisan kao pervazivni sklop depresivnih kognicija i ponašanja koji počinju u ranom odraslom dobu i ispoljavaju se u raznim situacijama, a manifestuje se preko sledećih 5 (ili više) karakteristika:

  •  Tuga, potištenost, nesrećnost, odsustvo radosti i uživanja
  • Neadekvatnost, bezvrednost i nisko samopoštovanje
  • Samokritičnost, samooptuživanje i samoomalovažavanje
  • Sklonost brizi
  • Negativističnost, kritičnost i sklonost ka negativnim procenama drugih
  • Pesimizam
  • Krivica i žaljenje zbog svojih postupaka
  • Anhedonija

U psihologiji je pristup bez dijagnoza, opisuju se crte ličnosti, i u takvoj kategorizaciji je depresivna ličnost definisana preko sedam grupa depresivnih crta ličnosti:

  • mirna introvertirana, pasivna i neasertivna;
  • turobna, pesimistična, ozbiljna i nesposobna za šalu;
  • samokritična, samooptužujuća i samoomalovažavajuća;
  • skeptična, hiperkritična i teško udovoljiva
  • savesna, odgovorna i samodisciplinovana
  • zamišljena i zabrinuta
  • preokupirana negativnim događajima, osećanjem neadekvatnosti i svojim nedostacima

Vrste depresije

Depresija se može javiti jednom u životu ili u ponavljajućim epizodama. Utiče na celokupno funkcionisanje kako obolele osobe, tako i njene porodice i okoline.

Poznate su:

  • Major depresija
  • Hronična depresija
  • Reaktivna depresija
  • Bipolarna depresija
  • Sezonske depresije – prolećna, zimska (Zimski bluz, Plavi ponedeljak)
  • Post-porođajna depresija
  • Situaciona depresija – vezana za gubitak osobe, posla, doma
  • Jutarnja depresija

Major depresija

Najčešći oblik depresivnog poremećaja, simptomi traju uzastopno dve nedelje, narušavaju svakodnevni ritam života. Teško buđenje i ustajanje iz kreveta, narušena sposobnost za učenje i rad, odustajanje od aktivnosti koje su pričinjavale radost, poremećaj ishrane, često praćen gubitkom apetita i telesne mase. Povlačenje u sebe, smanjeni kontakti sa prijateljima, pojave astenije, jutarnje pogoršanje i večernje poboljšanje stanja, prisustvo crnih misli. Ovakve epizode se mogu pojaviti samo jednom ali i više puta, tzv. rekurentni depresivni poremećaj.

Hronična depresija

Karakterišu je blagi stalno prisutni simptomi koji mogu trajati godinama a nedovoljno jaki da se dijagnostifikuje depresivna epizoda. Ovo stanje, stanje distimije, počinje u ranim dvadesetim godinama i traje gotovo ceo život. Ponekad se desi neka Major depresivna epizoda, a nekada se distimija javi kao nastavak depresivne epizode. Sa hroničnom depresijom ljudi praktično otežano funkcionišu.

Reaktivna depresija

Različiti životni događaji, kako dobri tako i loši, mogu biti stresogeni. U takvim situacijama se javlja reaktivna depresija koja se najčešće manifestuje u večernjim satima i noću, dok preko dana osoba sasvim dobro funkcioniše. Kada uzrok stresa nestane, nestaju i simptomi depresivnog stanja. Reaktivna depresija može trajati kraće ali i duže i tada prelazi u hroničnu psihogenu depresiju.

Bipolarna depresija

Određeni procenat depresivnih osoba (oko 10%) tokom života ima maničnu ili hipomaničnu epizodu, koju nisu isprovocirali antidepresivi. Veoma je važno na ove epizode obratiti pažnju jer je lečenje depresivnog poremećaja različito od lečenja bipolarnog poremećaja.

Sezonska depresija

Najčešće se javlja kada se dešavaju promene godišnjih doba, u jesen, kada se skraćuje obdanica, naš organizam proizvodi manje serotonina jer ima manje sunca, vreme nam ne dozvoljava da duže boravimo u prirodi. Može da se javi i u proleće, kada je noć sve kraća a mi još uvek imamo više melatonina, pa nam se spava, nikako da se prilagodimo novom cirkadijalnom ritmu. Tu je i Plavi ponedeljak, najdepresivniji dan u godini, treći januarski ponedeljak, kada svodimo račune novogodišnjih i Božićnih praznika, kako finansijske tako i afektivne. Zimski bluz, kratki dani, duge noći, puno vremena za razmišljanje, preispitivanje, samokritiku, autodestrukciju.

Postporođajna depresija

Javlja se oko godinu dana od porođaja, manifestuje se kroz majčinu tugu i nezaiteresovanost za bebu.

Situaciona depresija

Vezuje se za situacije gubitka. Poznato je da je gubitak bliske osobe, posla, doma, visoko pozicioniran na skali uzroka stresa, samim tim i posledice mogu biti veoma složene, komplikovane i burne za svaku osobu. U odnosu na rezilijentnost, osoba reaguje duže ili kraće, jače ili slabije, a svakako, ukoliko tugovanje traje duže od uobičajenog, potrebno je utvrditi postojanje depresivne simptomatologije.

Kako pomoći depresivnoj osobi?

Važno je da razgovaramo i utvrdimo koliko dugo traje potištenost, tuga, bezvoljnost, taj pad životnih dinamizama. Ako traje duže od dve nedelje, potrebno je zakazati razgovor sa psihologom, psihijatrom, radi utvrđivanja uzroka i načina na koji će se pomoći osobi.

Samomedikacija je veoma popularna ali i veoma opasna u slučaju depresije. Najpoznatija biljka koja se koristi za ublažavanje blagih simptoma depresije, pa i anksioznosti, je kantarion (Hipericum perforatum), Gospina trava. Rasprostranjena je po celoj Evropi, Aziji i Americi. U lekovite svrhe koriste se list i cvet. Najznačajnije aktivne komponente su: hipericin, pseudohipericin, flavonoidi (rutin, hiperozid, kvercetin). Hipericin ima osobinu fotosenzibilizacije, pa se ne preporučuje izlaganje suncu tokom primene preparata sa kantarionom. Važno je pri upotrebi koristiti dozvoljene dnevne doze, jer postoje brojne kontraindikacije koje su dovele do zabrane korišćenja kantariona u nekim zemljama. Takođe, važno je znati da je kantarion u interakciji sa lekovima iz glupe kontraceptiva, antidepresiva, antikoagulanata, lekova koji se metabolišu u jetri. Ukoliko želite da koristite kantarion, posavetujte se sa lekarom ili farmaceutom.

Grifonija (Griffonia simplicifolia) je još jedna biljka koja je učinkovita za lečenje blagih formi depresije. Poreklo je iz zapadne i centralne Afrike, seme sadrži amino-kiselinu L-5-HTP (hidroksi-triptofan), prekursor serotonina, poznatog kao hormon sreće, utiče na regulaciju sna, raspoloženja i apetita. Kontraindikacije su sa karbidopom, inhibitorima monoaminooksidaze (MAOI) i selektivnim inhibitorima serotonina (SSRI). Važno je znati da se može osoba predozirati i zato je potrebno da se pre upotrebe preparata sa grifonijom poznatih kao 5-HTP, posavetujete sa lekarom ili apotekarom.

Ko može da pomogne depresivnoj osobi?

Ako se radi o blagoj formi koja traje nekoliko nedelja, najznačajnija je podrška porodice i bliskih osoba. Podržavajuća atmosfera, sigurnost porodice, pomoć prijatelja, ključni su faktori stabilizacije.
Ukoliko se radi o srednjoj ili teškoj formi koja traje nekoliko meseci, najbolje je potražiti pomoć stručnjaka.

Lečenje depresije psihoterapijom

Svaki psihoterapijski pristup ima svoje specifične načine za pomoć klijentima sa depresijom. Ono što je svima zajedničko je osvestiti iracionalne misli i štetno ponašanje. Kod težih oblika depresije je ponekad potreban i kombinovan pristup, uz psihoterapiju, po preporuci psihijatra, uključiti antidepresive.

Po Nacionalnom vodiču za lečenje depresije metode koje se koriste su:

  • Strukturisani, usmereni terapijski pristup koji podstiče učestvovanje u nagrađujućim aktivnostima nasuprot povlačenju i pasivnosti, time se pojačava pozitivno potkrepljivanje koje je pacijent doživeo.
  • Ukazivanje na veze između mišljenja, osećanja, fiziologije i ponašanja, s namerom da se postigne sistematska promena vezana za pogrešna uverenja i obrasce ponašanja, za koje se smatra da započinju i održavaju simptome depresivnog stanja.
  • Fokus na nesvesnim i svesnim psihičkim procesima se naglaskom na terapijski odnos, transfer i kontratransfer, na stvaranje uvida kako problemi iz prošlosti utiču na terapijsku relaciju i sadašnje interpersonalne odnose. Dozvoljavajući pacijentu da slobodno izrazi misli i osećanja, terapeut omogućava klijentu da postane objektivniji i time spremniji na promenu.
  • Tehnika kojom se fokusira pažnja na poseban način: ciljano, usmereno na sadašnjost i bez predrasuda, nasuprot zarobljenosti u ruminirajućem razmišljanju. Zasnovana je na principima meditacije. Misli i osećanja prihvataju se bez predrasuda i kritičnosti i bez nastojanja da se istisnu iz svesti, s namerom korigovanja kognitivnih distorzija.

 

Izvori:

  • Savremene teorije psihopatologije: Depresija Zdenka Novović
  • Izgubljene veze Johan Hari
  • Emocije Zoran Milivojević
  • Depresija Mark Vidouson
  • NACIONALNI VODIČ DOBRE PRAKSE  ZA LEČENJE DEPRESIJE; Ministarstvo zdravlja Republike Srbije